CONCEPTO

Las infecciones del SNC, especialmente las meningitis, representa la principal causa de signos meníngeos positivos. Estos son: rigidez de nuca y cuello por la contractura de los músculos del cuello y la espalda para evitar la extensión dolorosa de las meninges inflamadas, el signo de Kernig (dolor de espalda con la extensión pasiva de la rodilla estando los muslos flexionados) y el signo de Brudzinski (flexiónn espontánea de las extremidades inferiores al flexionar pasivamente el cuello).

Signos meníngeos positivos y fiebre son altamente sugestivos de meningitis aguda. También pueden acompañar a otras patologías infecciosas (faringoamigdalitis, absceso retrofaríngeo, adenitis cervical) y no infecciosas (hemorragia subaracnoidea, tumor cerebral, contractura de los músculos cervicales), con los que es necesario hacer diagnóstico diferencial. El riesgo de padecer meningitis bacteriana, el microorganismo responsable y la mortalidad es diferente en las distintas regiones del planeta. En los países desarrollados la incidencia es alrededor de 4,6 a 10 por 100.000 habitantes y año. Es más elevado en los niños pequeños, especialmente en los menores de cinco años, aumentando la incidencia a casi 80 por 100.000 habitantes y año en los menores de un año de edad. nueve de cada diez meningitis bacterianas se presenta en menores de cinco años, siendo el segundo semestre de la vida, el más expuesto.

Aunque el pronostico ha mejorado drásticamente con la utilización de modernos antibióticos, la mortalidad permanece alta (4,5% en los países desarrollados) y las complicaciones elevadas, siendo la meningitis la principal causa de sordera neurosensorial adquirida en la infancia y una causa importante de epilepsia y retraso psicomotor.

Las meningitis asépticas son aquellas en las que el LCR, procesado para cultivo por métodos convencionales, es estéril para hongos y bacterias. En los últimos años se ha producido un gran avance en el conocimiento de la fisiopatología, especialmente de los mecanismos responsables del mantenimiento del flujo sanguíneo cerebral (FSC) y del daño cerebral, conocimientos que están modificando sustancialmente el abordaje terapéutico.

ETIOLOGÍA

El 95% de todas las meningitis bacterianas de los niños mayores de un mes de edad están producidas por uno de los siguientes tres gérmenes neisseria meningitidis, Haemophilus influenzae tipo b y Streptococcus pneumoniae, siendo la importancia de cada una de ellas diferente en función de la edad y de cada zona Geográfica 

En el periodo neonatal, sin embargo, la etiología es diferente: estreptococo del grupo B (S. agalactiae), enterobacterias gramnegativas (E. coli, Pseudomona aeruginosa, Proteus, Klebsiella y Enterobacter) y Listeria monocytogenes, apareciendo generalmente en el curso de una sepsis.

Hasta que comienza la vacunación sistematica contra el H. influenzae en el norte de Europa y en EE.UU., la causa más frecuente de meningitis bacteriana en estos países era el H. influenzae b (40-60%), seguida den. meningitidis (25-40%) y S. pneumoniae (10-20%). La inmunización rutinaria con vacunas conjugadas contra las infecciones invasivas por H. influenzae tipo b y n. meningitidis tipo C, en España a y otros países de Europa, están reduciendo drásticamente la incidencia de las enfermedades invasivas producidas por estos gérmenes, pero no de las infecciones porn. meningitidis tipo Bni por S. neumonía, excepto en las zonas en donde la cobertura con la vacuna neumocócica conjugada heptavalente está más implantada, en donde se observa una disminución de incidencia de meningitis neumocócica.

En nuestro medio, la mayoría de las meningitis bacterianas, fuera del período neonatal, son de tipología meningocócica. En España y otros países de nuestro entorno, la infección meningocócica es endémica, agudizándose periódicamente en ondas epidémicas, siendo el sero grupo B el responsable de los casos. El riesgo de meningitis meningocócica aumenta en las situaciones de hacinamiento, durante los meses de invierno, y aparece en cualquier edad. Los individuos sanos, portadores asintomáticos de meningococo en la nasofaringe, representan en condiciones normales, en España, del 4,9 al 10,6%, cifra que se eleva hasta el 70% en los momentos de epidemia.

La meningitis neumocócica es mucho más frecuente en niños menores de 2 años, también en los que presentan infecciones del oído medio o de las celdas mastoideas y en aquellos con soluciones de continuidad por fracturas de base del cráneo. El S. pneumoniae produce mayor índice de mortalidad y morbilidad que la meningitis H. influenzae.

Las meningitis por H. influenzae tipo b han disminuido hasta casi desaparecer en los países donde la vacunación contra este patógeno es universal, puede acompañarse por signos de infección en otras localizaciones, tales como otitis media, epiglotitis, neumonía. Son raras después del tercer año de vida, y casi inexistentes después del quinto.

Más infrecuentemente, el Streptococcus pyogenes del grupo A puede producir meningitis en niños que sufren una situación de inmuno supresión o son portadores de algún defecto anatómico congénito.

Las meningitis estafilocócicas se ven con mayor frecuencia en los que presentan cortocircuitos ventriculares. En niños con senos occipitales o lumbares que comunican con el espacio subaracnoideo, las meningitis pueden ser causadas por gérmenes gram positivos y gram negativos y son, en ocasiones, recurrentes.

Las meningitis fúngicas están producidas por Candida albicans, raramente por Cryptococcus neoformans e Histoplasma capsulatum. Las situaciones que predisponen a este tipo de infección son los inmunosupresores y el uso prolongado de antibióticos de amplio espectro, lo que sucede en niños con cáncer, ventilación mecánica, alimentación parenteral prolongada, prematuridad, postrasplantes e inmunodeficiencias congénitas.

Las infecciones víricas del SNC pueden afectar sólo al cerebro (encefalitis) o también a las meninges (meningoencefalitis) y su clasificación se realiza en base a la inflamación meníngea, clínica y a los cambios en el LCR. Las meningitis asépticas más frecuentes están producidas por virus. Los agentes responsables más prevalente en nuestro medio son enterovirus (echovirus y coxsackie B) y herpes virus (herpes simple 1 y 2, varicela herpes zoster, virus de Epstein-Barr, citomegalovirus). Antes de la vacunación triple vírica (sarampión, rubéola, paperas), la meningitis producida por el virus de la parotiditis era frecuente; en la actualidad es una rareza. Aunque la meningitis vírica pueden aparecer en cualquier é poca del año, son más frecuentes en otoño y verano

RECUERDO FISIOPATOLÓGICO

Los gérmenes productores de meningitis, especialmente. meningitidis, S. pneumoniae y H. influenzae, colonizan lanasofaringe, desde donde pasan a través de la sangre o de soluciones de continuidad al SNC, multiplicándose rápidamente al carecer el LCR de actividad protectora contra la infección (actividad opsónica indetectable, fagocitosis inexistente y niveles de anticuerpos y complementos muy bajos).

Los productos microbiológicos (endotoxina, ácido teicoico, ...) estimulan a los macró fagos cerebrales (astrocitos y microglia) que producen factor de necrosis tumoral (TNF) e interleucina 1 (IL-1), cuya función es activar la fosfolipasa A2, liberándose factor de agregación plaquetaria y metabolitos del ácido araquidónico. Estos alteran la permeabilidad capilar y la autorregulación vascular, que, junto con la acción directa de la endotoxina sobre el endotelio, favorecen el desarrollo de edema cerebral. Las plaquetas y leucocitos se agregan produciendo trombosis y mayor compromiso vascular. (Fig 1).

El LCR de individuos sanos y de las meningitis víricas no contiene TNF ni IL-1. El LCR de las meningitis bacterianas contiene niveles elevados de TNF e IL-1, correlacionándose los niveles de esta última con las alteraciones citoquímicas del LCR.

El LCR de las meningitis bacterianas tiene cantidades elevadas de PGE2 (prostaglandina) y PGI2 (prostaciclina), existiendo una correlación entre losniveles en LCR de PGE2 con los de IL-1, prostaciclina, leucocitos, proteínas y lactato del LCR, así como con la duración de la fiebre y la incidencia de secuelas neurológicas, y una correlación inversa con la cifra de glucorraquia.

Otros mediadores inflamatorios, IL-6, IL-8, y aminoácidos (glutamato y aspartato) tienen un papel aún poco conocido, pero importante, en la pleocitosis del LCR y en el edema cerebral.

Las consecuencias de estos cambios inflamatorios en el SNC, cuya función es la lucha contra la infección, son edema cerebral, aumento de la presión intracraneal (PIC) y disminución del flujo sanguíneo cerebral. Todo ello produce hipoxia, aumento del metabolismo anaerobio con producción de lactato y disminución por consumo de glucosa (cambios característicos del LCR de las meningitis bacterianas). Además, el daño del endotelio y la trombosis vascular disminuye más el flujo cerebral local, produciendo zonas de isquemia e infarto cerebral. El pronóstico dependerá de la importancia de estas lesiones.

La disminución del flujo sanguíneo cerebral (FSC) y de la presión de perfusión cerebral (PPC) tiene, en pacientes con meningitis, consecuencias pronosticas; cuando la PPC baja de 30-50 mmHg, la mortalidad y morbilidad aumentan al comprometerse la nutrición cerebral. Aunque la PPC depende de la edad, en niños debe estar siempre por encima de 50-60 mmHg (PPC = TA media -PIC). Por ello los factores que produzcan descensos de la PPC, como deshidratación, restricción líquida grave o hipotensión arterial, comprometen el riego sanguíneo cerebral empeorando el pronóstico.

El incremento de la PIC, que es máximo en las primeras 24-48 horas, contribuye a disminuir la presión de perfusión cerebral; en raras ocasiones la PIC es tan elevada que puede conducir a enclavamiento y muerte. La PIC puede incrementarse, por diversos factores, siempre que la autorregulación cerebral esté conservada: hipotensión arterial, hipoxia, hipo ventilación, dolor y agitación; también elevan la PIC las convulsiones, el edema cerebral, la dilatación ventricular y las colecciones subdurales.

CUADRO CLÍNICO

La clínica de la meningitis bacteriana depende, fundamentalmente, de dos factores: edad y horas de evolución. En general, cuanto más pequeño es el paciente más inespecífica y anodina es. Los menores de un mes no suelen presentar manifestaciones típicas de meningitis, apareciendo irritabilidad, vómitos, aletargamiento, rechazo de la alimentación y convulsiones; frecuentemente están ausentes la fiebre y los signos de irritación meníngea. Esta clínica es indistinguible de la sepsis neonatal. En las siguientes semanas ya es habitual encontrar fiebre, hipertensión de la fontanela y signos meníngeos positivos (rigidez de nuca), positividad de los signos de Kernig y Brudzinski. Los síntomas más frecuentes de los niños de 1 a 4 años son: fiebre (94%), vómitos (82%) y rigidez de nuca (77%). Puede aparecer también irritabilidad, rechazo de la alimentación, fotofobia y letargia. Los signos de irritación meníngea necesitan varias horas para desarrollarse a partir de que los gérmenes penetran en el LCR, por lo que su ausencia no excluye la posibilidad de meningitis. La rigidez de nuca necesita 12-24 horas de infección meníngea.

Los niños mayores comienzan con fiebre, cefalea y vómitos, evolucionando el cuadro rápidamente hacia el empeoramiento con afectación progresiva del estado general, somnolencia, estupor y a veces coma. En ocasiones, las meningitis debutan, en cualquier edad, con convulsiones focales o, más frecuentemente, generalizadas, que pueden ser consideradas erróneamente como febriles. Las convulsiones precoces aparecen en el 20-30% de las meningitis bacterianas y son predictores de mal pronóstico (secuelas o muerte) especialmente cuando son focales.

La alteración del sensorio en las meningitis oscila entre letárgica (52%), estupor (20%), coma profundo (10%), estando completamente despiertos solamente el 18%. En el momento del ingreso el nivel de conciencia tiene significación pronóstica, ya que los pacientes obnubilados, semicomatosos o comatosos, tienen peor evolución que los niños despiertos o solamente somnolientos. Algunos niños tienen manifestaciones cutáneas. El 60%de los pacientes afectos de meningitis con sepsis meningocócica presentan exantema petequial característico, más intenso en extremidades inferiores y nalgas; a veces puede observarse una erupción eritematosa maculopapular. Cuando la infección meningocócica es grave aparecen púrpura y grandes equimosis. En raras ocasiones, la meningitis por S. pneumoniae y por H. influenzae produce petequias cutáneas de escasa cuantía; también las infecciones por echovirus tipo 9 y adenovirus tipo 7, Rickettsia, virus de Epstein-Barr y citomegalovirus.

La meningitis tuberculosa cursa con fiebre, vómitos, decaimiento, disminución de lnivel de conciencia y positividad de los signos meníngeos, algunos tienen pará lisis de los nervios craneales (29%) y hemiparesia (24%). La TC craneal revela hidrocefalia en la mayoría de los pacientes (85%). Algunos desarrollan hiponatremia dilucional por secreción inapropiada de ADH. El cuadro clínico de las meningitis víricas y fúngicas es similar, con fiebre y signos de hipertensión intracraneal. En las primeras, el estado general está poco afectado y, en ocasiones, refieren dolor abdominal y diarrea; en las segundas, predomina la clínica de la causa predisponerte y, en ocasiones, signos de infección local o general (muguet, endoftalmitis, hepatomegalia).

Formas clínicas especialmente graves

Algunos pacientes desarrollan rápidamente formas graves cuya manifestación es neurológica, cardiovascular, respiratoria o hidroelectrolíticas ponen en peligro la vida del paciente, por lo que necesitan vigilancia especial. Estas formas son:

Meningitis con riesgo de muerte inminente. Algunas meningitis, especialmente las producidas por S. pneumoniae y H. influenzae pueden desarrollar rápidamente hipertensión intracraneal con riesgo de enclavamiento y muerte. Signos sugestivos de esta evolución son la disminución rápida del estado de conciencia, midriasis bilateral con lenta reacción a la luz, oftalmoplejía y parálisis del VI par craneal, alteración o irregularidad de la respiración, inestabilidad cardiovascular, movimientos y posturas de decorticación o descerebración, hiperreflexia y espasticidad. La mayoría de estos pacientesno desarrollan papiledema. La presencia de estos signos obliga a un tratamiento rá pido y eficaz, consistente en elevación de la presión de perfusión cerebral mediante fluidos expansores del plasma (suero salino fisioló gico), y drogas vasoactivas (dopamina), asociado a intubación traqueal con hiperventilación (pCO2 30 mmHg) y diuréticos osmóticos (manitol 0,25 g/kg/dosis). Estos pacientes pueden vigilarse y tratarse más adecuadamente explorando la hemodiná mica cerebral mediante Doppler transcraneal o monitorizando la PIC y PPC.

Sepsis y meningitis meningocócica. Lan. meningitidis puede producir además de meningitis, sepsis con o sin meningitis, y meningococemia fulminante, cuadro conocido clá sicamente con elnombre de síndrome de Waterhouse Friedericksen. La meningitis meningocócica tiene una mortalidad inferior al 5%, mientras que la de la meningococemia es del 15-30%.

La sepsis meningocócica se inicia bruscamente, aunque en ocasiones hay signos prodrómicos inespecíficos, tales como cefalea, decaimiento, dolores musculares y artralgias. Aparecen hemorragias cutáneas de morfología diferente que van desde petequias pequeñas

puntiformes, hasta grandes equimosis y necrosis de partes acras de las extremidades. Seis de cada diez pacientes desarrollan meningitis y signos de irritación meníngea.

Algunos niños debutan con un cuadro extremadamente rápido y agresivo, sin pródromos. Aparece fiebre elevada, rápida afectación del estado general, hemorragias cutáneas, que aumentan rápidamente hasta generalizarse, obnubilación, coma, signos de colapso cardiocirculatorio y fracaso multiorgánico que termina casi siempre con la vida del paciente, en pocas horas. Desde el inicio de la enfermedad hasta la muerte transcurren sólo unas horas, generalmente menos de un día. Fisiopatológicamente el cuadro corresponde a un shock séptico.

El diagnóstico de la meningococemia tiene que ser inicialmente clínico. En España, así como en cualquier otra zona endé mica, todo niño que presente bruscamente fiebre y petequias debe ser inicialmente etiquetado de sepsis meningocócica y tratado con la rapidez que el cuadro requiere. La búsqueda de diplococo gram negativo en LCR o en el raspado de lesiones purpúricas, ayuda al diagnóstico; el aislamiento del germen en sangre o LCR, lo confirman. Meningitis tuberculosa. Aunque raras, son más frecuentes en los primeros años de la vida, especialmente en lactantes. Cursa durante 1 ó 2 semanas con síntomas poco específicos, vómitos, decaimiento, rechazo de las tomas y, en ocasiones, fiebre. Más tarde aparecen signos de irritación meníngea e hipertensión intracraneal (vómitos en escopetazo, cefalea, irritabilidad), estrabismo y afectación de pares craneales, disminución del estado de conciencia y coma. Las convulsiones pueden aparecer en cualquier momento de la infección. En ocasiones, desde el inicio de la meningitis hasta su diagnóstico transcurren varias semanas. Existe una historia de contacto con adulto tuberculoso bacilífero positivo, aunque a veces éstos pueden estar asintomáticos y ser diagnosticados después que los niños, en la búsqueda de contactos positivos.

El LCR de la meningitis tuberculosa es característico, tiene pocas células (50-500 cé l/mm3) de predominio mononuclear (aunque los primeros días pueden predominar los polimorfonucleares), hipoglucorraquia (inferior a 20 mg/dL) e hiperproteinorraquia (superior a 200 mg/dL) en ocasiones superior a 1-2 g/dL. El gram, cultivo en medios para bacterias, y antígenos capsulares son negativos.

El diagnóstico definitivo se realiza con la identificación del germen en fresco en el LCR (tinción de Zhiel) o cultivo positivo en medios especiales, para lo que se precisa 4-6 semanas para el crecimiento e identificación del bacilo, aunque existen métodos de cultivo que permiten la identificación del germen en 1-3 semanas. Las técnicas de la PCR (reacción en cadena de la polimerasa) en LCR son muy específicas (100%) aunque menos sensible. El Mantoux en la fase precoz puede ser negativo así como el cultivo del aspirado del jugo gástrico. La Rx de tórax en ocasiones muestra un complejo primario.

La VSG está muy elevada. La TC y RM cerebral muestran hidrocefalia en la casi totalidad de pacientes; ocasionalmente puede visualizarse tuberculomas e infarto cerebral.

Criterios de gravedad

Los siguientes pacientes necesitan, por su gravedad, mayor vigilancia clínica y neurológica: 1) meningitis con sepsis y neutropenia o trombocitopenia; 2) riesgo de shock séptico (oliguria, hipoperfusión capilar, taquicardia, acidosis metabólica); 3) hemorragias cutáneas que se extienden rápidamente, hemorragia gástrica o datos analíticos de coagulación intravascular diseminada; 4) focalidad neurológica, midriasis, afectación de pares craneales y movimientos o posturas anormales; 5) hiponatremia (menor de 120 mEq/L); 6) coma (puntuación en la escala de coma de Glasgow menor de 9) o disminución rápida del nivel de conciencia; 7) signos de incremento de la presión intracraneal (bradicardia progresiva, hipertensión arterial, cefaleas); 8) convulsiones complejas recidivantes o resistentes a las dosis habituales de anticonvulsivantes, y 9) movimientos respiratorios irregulares, arritmias o ventilación ineficaz (PaCO2 mayor de 40 mmHg).

DIAGNÓSTICO

El análisis del líquido LCR continúa siendo el método fundamental para el diagnóstico (Tabla II). La meningitis bacteriana cursa con líquido turbio, pleocitosis de predominio polinuclear, hiperproteinorraquia e hipoglucorraquia, aunque, a veces, cuando el diagnóstico es muy temprano, el LCR puede sernormal o tener mínimas alteraciones. Sin embargo, el LCR de la meningitis vírica contiene pocas células, generalmente menos de 500 mm3 de predominio mononuclear. En ocasiones, la PL es traumática, lo que dificulta, por la contaminación sanguínea, el recuento de las células del LCR. En estos casos es obligado hacer algunas correcciones que permitan la correcta valoración del LCR. Si el recuento de leucocitos y hematíes en sangre periférica está en los rangos denormalidad, entonces debe descontarse una cé lula por cada 700 hematíes del LCR; cuando el recuento periférico es anormal, puede emplearse la siguiente fórmula correctora. Leucocitos verdaderos en LCR = [leucocitos LCR leucocitos sangre] X [hematíes LCR hematíes sangre].

La PL debe demorarse cuando el paciente presenta signos de edema cerebral, hipertensión intracraneal o inestabilidad hemodinámica. En estos casos se estabilizará respiratoria y hemodinámicamente al paciente. La PL está también contraindicada en los trastornos graves de la coagulación y cuando existen signos de infección (Celulitis, piodermitis) en el lugar de la punción.

Se tomarán muestras de sangre para hemocultivo y se iniciará antibioterapia y medidas de soporte vital. Cuando el niño esté estable, si persisten signos de hipertensión intracraneal, se realizará TC craneal previa a la PL. La concentración total de proteínas en LCR es considerablemente mayor en los enfermos con meningitis purulentas que en las meningitis virales o en sujetos normales. La identificación en LCR de un antígeno capsular específico es un método rápido. En la actualidad se dispone de técnicas inmunológicas para la identificación den. meningitidis serotipos A, B, C, D, X y W-135, S. pneumoniae, H. influenzae tipo b y S. agalactiae, aunque la sensibilidad y especificidad para los dos primeros no es muy elevada. En las meningitis bacterianas por gérmenes gram negativos se puede utilizar el test del lisado del limulus que detecta pequeñas cantidades de endotoxinas en LCR.

Sin embargo, la mejor prueba para el diagnóstico etiológico precoz es la observación de las bacterias en el examen microscópico del LCR con la técnica de gram. El cultivo posterior confirmará el diagnóstico.

La siembra de LCR en medios especiales para virus y hongos debe realizarse cuando estas etiologías sean sospechadas. El examen con tinta china permite la identificación del Criptococoneoformans.

Algunas determinaciones ayudan al diagnóstico. El hemocultivo es positivo en el 80% de las meningitis porn. meningitidis, H. influenzae, S. pneumoniae, no tratados previamente con antibióticos. Las petequias pueden contener émbolos bacterianos que son identificados mediante gram. El gram y el cultivo de la secreción ótica, cuando coincide otitis media, puede ser muy útil para la identificación precoz del germen.

Las meningitis bacterianas se acompañan de leucocitosis con neutrofilia y elevación de reactantes de inflamación, proteína C reactiva (PCR) y procalcitonina (PCT). Un método que ha demostrado utilidad para diferenciar las meningitis bacterianas de las víricas es la determinación sé rica de PCR. Se eleva en las bacterianas (PCR mayor de 100 mg/L), descendiendo en los primeros días de tratamiento, cuando é ste es eficaz, pero no en las meningitis bacterianas complicadas. La PCR y la PCT no se alteran en las meningitis víricas. La procalcitonina sé rica es una prohormona con niveles sé ricos muy bajos (menor de 0,5ng/mL), se eleva rápida e intensamente en las meningitis bacterianas y también en otras infecciones bacterianas graves (shock séptico) siendo un marcador muy sensible y precoz, mayor que la PCR y recuento de neutrófilos, de infección bacteriana grave. La determinación semicuantitativa de la procalcitonina es un método rápido, fácil y fiable que puede realizarse con 6 gotas de suero en los servicios de urgencia sin necesidad de aparataje especial. Su aumento en un paciente con clínica meníngea es altamente sugestivo de meningitis bacteriana.

El diagnóstico de meningitis vírica se sospechará por la clínica, la epidemiología y las características citoquímicas del LCR, se confirmará por la demostración de antígeno viral, cultivo o identificación del ADN por técnicas de reacción en cadena de la polimerasa. Esta técnica tiene una alta sensibilidad y especificidad (85,7% y 93,9% respectivamente) para identificar enterovirus en LCR, mientras que el cultivo aísla sólo el 10%.

Los exámenes de neuroimagen (TC craneal, RM) y Doppler-transcraneal debe practicarse a los niños con sospecha de hipertensión intracraneal (disminución del estado de conciencia, midriasis con enlentecimiento o ausencia de respuesta pupilar a la luz, vómitos en escopetazo, posturas anormales, ritmos respiratorios anormales) y aquellos con evolución neurológica tórpida en donde es posible objetivar zonas de infarto y necrosis cerebral, hidrocefalia, colección subdural o absceso cerebral.

TRATAMIENTO

Las meningitis bacterianas y fúngicas representan una urgencia médica que requiere un tratamiento antimicrobiano adecuado al objeto de lograr la curación sin secuelas o con las mínimas posibles. La penetración de los antibióticos en el LCR depende de las propiedades físicas de éste, la dosis y vías de administración y del estado de la barrera hematoencefálica. Ésta está más permeabilizada a los antibióticos durante la inflamación meníngea.

Antibioterapia cuando el germen es desconocido

En ausencia de otros datos, el signo orientativo más apropiado para elegir el antibiótico eficaz es la edad. Los neonatos deben ser tratados con asociación ampicilinaaminoglucósido o ampicilina cefotaxima; entre uno y tres meses de edad, con ampicilina-cefotaxima. Los de mayor edad deben ser tratados con cefotaxima (200 mg/kg/día en 3 dosis) o ceftriaxona (100 mg/kg/día en 1 ó 2 dosis), hasta conocer el germen responsable y su sensibilidad. Los pacientes con alto riesgo de etiología neumocócica (menores de 2 años no vacunados con la vacuna conjugada neumocócica, meningitis sin púrpura, meningitis precedida de otitis o trauma craneal) deben recibir cefotaxima a mayor dosis (300 mg/kg/día en 3-4 dosis) y vancomicina (60 mg/kg/día en 4 dosis).

Antibioterapia con germen conocido

Una vez conocido el germen responsable, debe utilizarse el antibiótico que mejor penetra la barrera hematoencefálica y sea más específico. Las dosis y los intervalos de administración pueden verse en la tabla III.

N. meningitidis

La penicilina continúa siendo un antibiótico muy útil. Fuera del periodoneonatal, dosis de 400.000-500.000 U/kg/día, distribuida en seis dosis por vía i.v., alcanzan CIM suficientes en LCR. La aparición esporádica de cepas de sensibilidad media a la penicilina puede aconsejar aumentar la dosis de penicilina o sustituirla por cefotaxima que es un antibiótico cada vez más utilizado. En alé rgicos a

la penicilina se utiliza cloranfenicol (50-100 mg/kg/día).

S. pneumoniae

La existencia de cepas parcialmente resistentes a la penicilina (CMI de 0,2 a 1 mg/mL) o altamente resistentes (CMI entre 1 y 4 mg/mL), ha proscrito el uso inicial de este antimicrobiano. Los antibióticos de primera elección deben ser las cefalosporinas de tercera generación a altas dosis (cefotaxima 300 mg/kg/día en 3-4 dosis) más vancomicina (60 mg/kg/día en 4 dosis).Están apareciendo cepas resistentes también a estos antibióticos, incluso cepas que, siendo sensibles al inicio del tratamiento con cefalosporinas, se hacen resistentes días después, lo que produce fracaso terapéutico; por ello es necesaria una vigilancia clínica y bacterioló gica estrecha. Una vez conocida la sensibilidad de la cepa deben adaptarse la dosis según la CMI a cefotaxima-ceftriaxona: 0,5 µg/mL, cefotaxima 200 mg/kg/día o ceftriaxona 100 mg/kg/día. CMI 1-2 µg/mL, cefotaxima 300 mg/kg/día más vancomicina 60 mg/kg/día. CMI > 2 µg/mL, igual que la anterior añ adiendo rifampicina 20 mg/kg/día en 2 dosis. Es obligado, por tanto, que todas las cepas aisladas de S. pneumoniae de cualquier líquido bioló gico sean estudiadas para conocer su sensibilidad a los distintos antibióticos.

Administrar por vía oral o i.m. 20 mg/kg/día (máximo 300 mg); puede producir hepatitis y neuropatía periférica. La rifampicina se dosifica a 10-20 mg/kg/día (máximo 600 mg) inicialmente vía i.m., después oral; puede producir también hepatitis y alteración de la coloración de las secreciones corporales. La combinación de ambas drogas reduce el riesgo de toxicidad hepática siempre que la isoniazida se utilice a menor dosis (10 mg/kg/día). La pirazinamida se administra únicamente por vía oral, 20-30 mg/kg/día (máxima dosis 2 gr), también puede producir toxicidad hepática e hiperuricemia. La estreptomicina se emplea a 20-30 mg/kg/día (máximo 1 g) en una sola dosis por vía i.m.; produce toxicidad renal y ótica. La toxicidad hepática y renal de los tuberculostáticos obliga a un control analítico de las enzimas hepáticas y bilirrubina, electrolitos y creatinina. El tratamiento con 4 antibióticos se mantiene 2 meses seguidos de 10 meses más con isoniazida más rifampicina.

Los corticoides disminuyen las complicaciones neurológicas de la meningitis tuberculosa. Las primeras semanas se utiliza dexametasona 0,6 mg/kg/día, vía i.v., dividida en cuatro dosis, continuándose por vía oral con prednisona (1 mg/kg/día) durante un total de 6-8 semanas de corticoterapia.

Dosis y duración de la antibioterapia

La dosis y duración del tratamiento dependen de la edad y germen. La antibioterapia debe mantenerse 7 días cuando el germen es n. meningitidis, 10 días en H. influenzae y S. pneumoniae, y al menos 5 días después de quedar a febril en las meningitis bacterianas por germen desconocido. La meningitis por Streptococcus del grupo B y L. monocytogenes requiere 2 ó 3 semanas de antibióticos, y las producidas por enterobacterias gram negativos, 3 semanas. Los niveles séricos de los antibióticos tóxicos (aminoglucósidos, cloramfenicol y vancomicina), deben ser regularmente monitorizados. Los tuberculostáticos se administran de manera muy prolongada, estreptomicina 2 meses y los tres restantes durante un periodo al menos de 6 meses. La punción lumbar de control no es necesaria cuando la evolución clínica es satisfactoria (supresión de la fiebre y de los signos meníngeos, mejoría del estado general).

H. influenzae.

En España y en otros muchos países casi han desaparecido las meningitis por H. influenzae, incluso entre la escasa población no vacunada, aunque existe el riesgo entre los niños inmigrantes no inmunizados. Las meningitis por H. influenzae deben ser tratadas con cefalosporinas de tercera generación, cefotaxima (200-300 mg/kg/día) o ceftriaxona (100 mg/kg/día).

M. fúngica

La meningitis por Candida albicans se trata con anfotericina B (1 mg/kg/día i.v.) diluida en suero glucosado 5%, administrado en 6 horas o anfotericina lipídica / liposomal 5 mg/kg/día. Se asociará 5 fluocitosina (150 mg/kg/día repartido en cuatro dosis), cuando el hongo sea sensible, y en la meningitis por criptococos. La anfotericina tiene toxicidad general, apareciendo fiebre, vómitos y tiritona durante la administración de la droga, lo que puede tratarse o prevenirse con meperidina e hidrocortisona. La anfotericina produce también hipopotasemia e hipomagnesemia por daño del túbulo renal.

M. Tuberculosa

El tratamiento se realiza con cuatro antibióticos (isoniazida, rifampicina, pirazinamida, estreptomicina) y corticoides. La administración de dexametasona (0,6 mg/kg/día, en cuatro dosis, durante dos días), precozmente, mejor antes de la primera dosis de antibiótico, ha demostrado ser altamente eficaz, tanto experimentalmente como en clínica humana, al disminuir las complicaciones neurológicas y auditivas de las meningitis neumocócicas, por H. influenzae y tuberculosas. La dexametasona inhibe los mecanismos inflamatorios locales y disminuye la presión intracraneal, minimizando la lesión neuronal; también disminuye la penetración de antibióticos en el LCR, particularmente en los últimos días de tratamiento.

Administración de líquidos

Hasta ahora, la restricción de líquidos para la prevención del edema cerebral era una medida obligada, pero ha sido demostrado que esto no sólo no es adecuado sino que puede ser perjudicial al descender la perfusión sanguínea cerebral, lo que facilita la isquemia y el infarto cerebral. Recientemente ha sido demostrado que la restricción de líquidos aumenta las secuelas y la mortalidad de las meningitis.

La restricción líquida, recomendada hasta ahora, se basaba también en la frecuente aparición de secreción inapropiada de SIADH en el curso de las meningitis; esto podría ser sólo una respuesta fisiológica a la hipovolemia, ya que la administración de fluidos y sodio normaliza las concentraciones plasmáticas de ADH; ha sido sugerido que la excesiva e inapropiada secreción de ADH es, en realidad, apropiada para estos pacientes, deplecionados de agua por las pérdidas extraordinarias a través de vómitos, fiebre, sudoración y déficit de aporte.

Por tanto, sobre la base de los conocimientos fisiopatológicos actuales, caracterizados por la existencia de flujo sanguíneo y presión de perfusión cerebral disminuidos, deben desaconsejarse las medidas terapéuticas que puedan incrementar la isquemia cerebral tales como diuréticos y restricción de líquidos. Los niños con meningitis deben permanecer euvolémicos y normonatrémicos al objeto de mantener la osmolaridad plasmática dentro de los límites de la normalidad o en su rango alto. La deshidratación y la hiponatremia deben evitarse.

La SIADH es muy frecuente e intensa en la meningitis tuberculosa, cursa con hiponatremia, hipernatriuria y oligoanuria o diuresis escasa.

Medidas generales

A los pacientes con nivel de conciencia disminuida se les colocará una sonda nasogástrica para drenar el contenido gástrico y evitar así su aspiración pulmonar.

Las constantes vitales deben ser monitorizadas (frecuencia cardiaca, respiratoria, tensión arterial y temperatura), así como la diuresis, osmolaridad e iones en sangre y orina.

La alimentación tiene que iniciarse lo más precozmente posible, con el objeto de frenar el catabolismo. Se utilizará la vía oral, naso enteral a débito continuo o nutrición parenteral en aquellos pacientes en los que fracasen las modalidades anteriores.

Mortalidad, complicaciones y secuelas

La mortalidad, complicaciones y secuelas están relacionadas con la edad, el patógeno responsable, la precocidad del tratamiento y los niveles de cuidados (Tabla IV). Tienen mayor riesgo de desarrollar secuelas neurológicas duraderas los pacientes que presentan en LCR mayor pleocitosis e intensa hipoglucorraquia, así como aquellos con disminución del estado de conciencia, convulsiones, hiponatremia, secreción inapropiada de ADH o focalidad neurológicano postconvulsiva.

TRATAMIENTO DE LAS COMPLICACIONES 

Convulsiones

Las convulsiones aparecen en el 30-40% de los niños con meningitis, y pueden ser de dos tipos: unas precoces, benignas, que aparecen antes del tercer día de evolución; otras tardías, que suelen ser secundarias a infarto cerebral, derrame subdural o hiponatremia, que se asocian con la aparición de secuelas neurosensoriales y desarrollo posterior de epilepsia. Algunos autores han encontrado, sin embargo, que las convulsiones precoces antes de la admisión del paciente o durante el ingreso son predictores de secuelas o muerte. Las convulsiones deben ser tratadas urgentemente con diazepam, i.v. o rectal, 0,2-0,4 mg/kg/dosis (o edad en años + 1 = mg/kg/dosis). Si esto no fuera eficaz, se administrará una dosis de carga de fenitoína 20 mg/kg, o fenobarbital 20 mg/kg i.v., y cuando persistan, anestesia con midazolam, propofol o pentotal sódico (5 mg/kg), tras lo que aparecerá apnea por sedación que necesitará obligatoriamente intubación y ventilación mecánica. Posteriormente se continuará con tratamiento de mantenimiento

Fiebre prolongada

Es normal la persistencia de fiebre durante los primeros días del tratamiento. En las meningitis producidas por H. influenzae pueden estar febriles dos días o más. Algunos pacientes (13%) continúan con fiebre diez o más días; en estos hay que descartar derrame subdural, infección nosocomial, tromboflebitis, otros focos infecciosos producidos por el mismo germen (neumonía, artritis, sinusitis) y fiebre medicamentosa. Este último diagnóstico sólo puede realizarse por exclusión de los anteriores.

Sordera

La hipoacusia puede ser permanente o transitoria, y puede aparecer en las primeras 48 horas de ingreso hospitalario. Cuando persiste al alta suele ser permanente. La mayoría de las hipoacusias son neurosensoriales, pero a veces la presentación de derrame en el oído medio puede producir sordera de transmisión.

Como la hipoacusia puede detectarse en la fase aguda de la enfermedad mediante potenciales evocados auditivos o estudio de las emisiones otoacústicas, su estudio debe realizarse en las meningitis bacterianas antes del alta hospitalaria, especialmente las neumocócicas y por H. influenzae. El abordaje terapéutico precoz de la hipoacusia mediante estímulos apropiados e implantes cocleares mejoran el pronóstico de esta complicación.

Derrame subdural

Aparece muy frecuentemente, pero únicamente el 10-15% cursan con manifestaciones clínicas, consistentes en convulsiones focales o recidivantes, fiebre persistente y clínica de hipertensión intracraneal. El derrame subdural es más frecuente en los lactantes menores de dieciocho meses de edad y en los que la etiología es neumócica o por H. influenzae. El diagnóstico se realizará por transiluminación, ecografía o TC cerebral. El derrame se resuelve espontáneamente, debiendo drenarse quirúrgicamente sólo aquellos que producen clínica y en los que el líquido cefalorraquídeo persiste infectado.

PROFILAXIS

La profilaxis de la meningitis bacteriana se basa en la quimioprofilaxis y en la vacunación.

Quimioprofilaxis

Tiene por objeto erradicar el microorganismo del tracto respiratorio alto. no debe realizarse indiscriminadamente, estando indicado en las siguientes situaciones:

Meningococemia

Contactos cercanos en guardería, escuela y familia. Debe considerarse en el personal sanitario en contacto con las secreciones nasofaríngeas del paciente, antes del tratamiento. Se administrará rifampicina 10 mg/kg oral (máximo 600 mg) 2 veces al día, 2 días o ceftriaxona una sola dosis de 125 mg ó 250 mg i.m. en menores o mayores de 12 años respectivamente.

H. influenzae

Deben recibir quimioprofilaxis, antes del alta hospitalaria, los pacientes curados que padecieron enfermedad invasiva por H. influenzae (meningitis, epiglotitis), que estarán en contacto con niños menores de 4 años, en su domicilio o en la guardería, ya que el tratamiento recibidono esteriliza la nasofaringe, siendo portadores, a pesar de estar curados.

Contactos cercanos al caso primario, menores de 2 años, en casa

o guardería. Cuidadores de guardería-escuela cuando se identifican dos o más casos de enfermedad en menos de 2 meses. El resto de las personas expuestas deben someterse a una cuidadosa observación para detectar signos precoces de enfermedad. Se administrará: rifampicina 20 mg/kg oral (máximo 600 mg), en una sola dosis, durante 4 días.

Neumocócica

Los contactos no necesitan quimioprofilaxis, sólo vigilancia en su domicilio.

VACUNACIÓN 

Meningocócica

La inmunización con polisacárido capsular de los serotipos A, C, Y y W-135 produce protección transitoria en niños mayores de dos años, por lo que se utiliza para yugular brotes epidémicos en estas edades. En los de menor edad, la vacuna conjugada antimeningocócica C, ha demostrado producir anticuerpos protectores desde los 2 meses de edad (dosis a los 2 y 4 meses y una dosis de refuerzo en el segundo año de vida). En España y otros países endémicos, esta vacuna está incluida en el calendario universal de vacunación de la población infantil.

Neumocócica

La vacuna conjugada heptavalente neumocócica que se administra a los 2, 4, 6 meses con recuerdo en el segundo año de vida, es segura y altamente eficaz, por lo que deberá formar parte de las inmunizaciones rutinarias de los niños. Existen vacunas preparadas con polisacárido capsular de 23 serotipos diferentes de S. pneumoniae, pero algunos de ellos son inmunógenos sólo en niños mayores y adultos. Esta vacuna, seguida de la conjugada heptavalente neumocócica, está indicado en los niños con alto riesgo de infección por S. pneumoniae (esplenectomizados, síndrome nefrótico), especialmente si han estado en contacto con un caso primario.

H. influenzae tipo b

Se administran de manera rutinaria dentro de los programas de vacunación de los niños en los países desarrollados, existiendo amplia cobertura en los países en vías de desarrollo. Son vacunas conjugadas procedentes del polisacárido capsular de H. influenzae b, al que se aumenta la capacidad antigénica, utilizando proteínas transportadoras de toxina diftérica, meningitidis o toxoide tetánico, lo que permite la inmunización a partir del segundo mes de vida. La vacuna es segura y altamente eficaz. La administración en la misma jeringuilla junto a la vacuna de la D.T.P. o incluso 6 vacunas en la misma inoculación (H. influenzae b, polio 1,2,3 inactivado, difteria, tétanos, tosferina, hepatitis B) han demostrado ser seguras e inmunógenas.

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